商店代號

Merchant Name

美侖旅行社(股)公司

006121087011001

商店名稱

Merchant No

美侖旅行社股份有限公司

持卡人卡號

Card No.

                      發卡銀行： 

授權號碼

Authorization Code

消費日期

Transaction Data

       年     月     日

消費金額

Amount

NT.       ,          元正

新台幣　 　萬　　　仟　　　佰　　拾　　元整

有效期限

Valid Period

月      年

卡片背面卡號末三碼

last 3 digit of card number

持卡人簽名

Signature

       (需與信用卡上之簽名相同)

As the same as signature on your card

身份證字號：                                    出生年月日：     年    月    日

持卡人姓名：                                    連絡電話：日                         夜

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